{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "JOHN J OLEARY", "gend": 0, "currentgend": "", "add": "428 SWAIN RD", "city": "RUMFORD", "state": "ME", "zip": 4276, "dob": "1954-09-11", "age": "", "mstatus": "", "insh": "10000081476", "cliId": "", "pno": 2073574186, "cno": "", "email": "", "ename": "", "eno": "", "pphy": "DELUCA, THOMAS J", "ppno": 2073647831, "pcpadd": "431 FRANKLIN ST,", "pcpcity": "RUMFORD", "pcpstate": "ME", "pcpzip": 42762100, "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "SWIFT RIVER FAMILY MEDICINE", "plan": "Martin's Point", "program": "MEDICARE", "lob": "GA - 2025", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "428 SWAIN RD", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "RUMFORD", "mstate": "ME", "mzip": 4276, "pcpfaxno": 2073699467, "pcpnpi": 1154326387, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "7GA6WG9QM40", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "1", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "E119", "I119", "E785", "I2510", "N401", "I4901", "E1129", "N200", "M19011", "I469", "N400", "R3915", "Z0000", "R350", "M25511", "N2889", "Z13228", "H40013", "Z0101", "H52221", "I10", "H52223" ], "date": [ "2022-10-24", "2022-10-24", "2022-10-24", "2022-10-24", "2025-01-22", "2025-04-10", "2023-12-22", "2024-12-03", "2023-03-29", "2025-04-10", "2022-09-02", "2024-12-06", "2023-10-04", "2025-01-22", "2023-05-02", "2023-09-07", "2023-10-04", "2022-12-27", "2022-12-27", "2022-12-27", "2022-03-01", "2021-12-07" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "TAMSULOSIN HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FREESTYLE LIBRE 2 SENSOR", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LANTUS SOLOSTAR", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LISINOPRIL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METFORMIN HCL ER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MIRTAZAPINE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "JARDIANCE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ROSUVASTATIN CALCIUM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NANO 2ND GEN PEN NEEDLE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "OXYBUTYNIN CHLORIDE ER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PNEUMOVAX 23", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PAXLOVID (EUA)", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FREESTYLE LIBRE 2 READER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GABAPENTIN", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "1", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [], [ "" ], [ "" ], [], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }