{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "KATHERINE A ROLLINS", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "10 B DUBLIN RD", "city": "Peterborough", "state": "NH", "zip": "03458", "dob": "1952-05-14", "age": 73, "mstatus": "", "insh": 10000088903, "cliId": "", "pno": 2074513734, "cno": "", "email": "Krollinstravel@gmail.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "ANANT, KEDAARI R", "ppno": 6039244680, "pcpadd": "Monadnock Internal Medicine,454 Old Street Rd Ste 301", "pcpcity": "Peterborough", "pcpstate": "NH", "pcpzip": "03458", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "MONADNOCK INTERNAL MEDICINE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2025", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "10 B DUBLIN RD", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "Peterborough", "mstate": "NH", "mzip": "03458", "pcpfaxno": "", "pcpnpi": 1871016832, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "7N12J36WG95", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "1", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "S82839A", "S99912A", "M25572", "S82832D", "E669", "Z0000", "R197", "A058", "R1110", "Z7689", "U071", "H2513", "Z20822" ], "date": [ "2024-11-03", "2024-11-03", "2024-11-07", "2025-01-23", "2025-03-03", "2025-03-17", "2023-12-09", "2023-12-09", "2023-12-09", "2024-02-26", "2024-09-05", "2023-08-21", "2022-03-07" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "score": [ 0, 0, 0, 0 ] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "arr": [], "comment": [] }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "score": [ 0, 0, 0, 0 ] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "score": [ 0, 0, 0, 0 ] } }, { "a": { "indx": [ false ], "comment": [ "" ], "score": [ "" ] } }, { "a": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false ], "comment": [ "", "" ], "score": [ "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [ [ "", "", "" ], [ "", "", "" ], [ "", "", "" ], [ "", "", "" ], [ "", "", "" ], [ "", "", "" ] ] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": { "indx": [], "comment": [], "sub": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "" ], "sub": [], "textValue": "" } } }, { "index": -1, "comment": "", "sub": [] }, { "a": [ { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } ] }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "index": -1, "comment": "", "sub": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [ [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], [ "", "" ], { "comment": "" } ] }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": { "index": -1, "commentTxt": "", "arr": [] } }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "METRONIDAZOLE", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": { "index": -1, "commentTxt": "", "arr": [] } }, { "a": { "indx": [], "comment": [], "sub": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "" ], "sub": [], "textValue": "" } } }, { "a": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ false ], "comment": [ "" ], "score": [ "" ] } } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "" ], "comment": [ "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ], "phq": [ { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ], "sub": [] }, { "subGroup": [ { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "" ] }, { "indx": [ "", "", "", "", "", false ], "comment": [ "" ] } ] } ] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } ], "subgroup": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [ [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] ] } } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [ "", "", "", "", "", "", "", false, false, false ] }, { "a": [ "", "", "", "", { "txt": "" }, { "malnutrition": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [], "comment": [], "sub": [] } } } ] }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "arr": [], "comment": [] }, { "arr": [], "comment": [] }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [ { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "" ], "comment": [ "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] }, { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } ] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "1", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false ], "comment": [ "", "", "" ], "score": [ "", "", "" ] } } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": { "indx": [ false ], "comment": [ "" ], "score": [ "" ] } }, { "a": { "data": [ "", "1", "", "", "", "0" ], "indx": [ false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false, false ], "version": [ false, false, false, false, false, false ] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ 0, 0, 0, 0 ] } }, { "a": { "indx": [ false ], "comment": [ "" ], "score": [ "" ] } }, { "a": [ "" ] }, { "a": [] }, { "a": { "indx": [ false, false ], "comment": [ "", "" ], "score": [ "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ false, false, false, false, false ], "comment": [ "", "", "", "", "" ], "score": [ "", "", "", "", "" ] } }, { "a": { "indx": [ false ], "comment": [ "" ], "score": [ "" ] } }, { "a": [ "" ] }, { "arr": [], "comment": [] }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "select", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "", "a15": [], "a14": "", "a16": "", "a18": "" } ] } ] }