{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "MARY J BREWSTER", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "1604 WHITE CEDAR BLVD", "city": "PORTSMOUTH", "state": "NH", "zip": "03801", "dob": "1948-10-05", "age": "", "mstatus": "", "insh": 10000097569, "cliId": "", "pno": 6034336280, "cno": "", "email": "mjbrew1604@aol.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "STARLING, MARCY J", "ppno": 6034315154, "pcpadd": "", "pcpcity": "", "pcpstate": "", "pcpzip": "00000", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "MARTINS POINT HEALTH CARE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2025", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "1604 WHITE CEDAR BLVD", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "PORTSMOUTH", "mstate": "NH", "mzip": "03801", "pcpfaxno": 2078282433, "pcpnpi": 1417994393, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "1DX8XR9DD59", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "1" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "No Ethnicity" ] ], "comment": [ [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "R3129", "N184", "N2889", "M1712", "E119", "E875", "I10", "E0822", "E872", "D649", "D631", "E785", "E8720", "D539", "D3000", "N179", "Z7189", "E1122", "M109", "I129", "H524", "H43393", "Z23", "R61", "I517", "S42201A", "M1A9XX0", "D72829", "R053", "E790", "S72002A", "X58XXXA", "S72142A", "Z043", "R531", "S72009A", "D62", "Z7409", "R489", "S72002D", "K5900", "S79912A", "M25552", "I951", "S72142D", "R918", "D500", "N390", "R569", "A419", "J189", "G319", "R9082", "R296", "I639", "I3481", "G9341", "E870", "Z978", "Z4682", "I7090", "G4089", "R0602", "G9340", "I6523", "I6381", "W19XXXA", "Y92122" ], "date": [ "2022-06-06", "2025-02-14", "2022-06-06", "2025-01-28", "2025-02-06", "2024-12-21", "2025-02-11", "2024-11-20", "2022-10-11", "2024-12-19", "2022-12-05", "2025-02-06", "2024-11-20", "2025-02-14", "2023-07-12", "2024-12-07", "2023-07-12", "2024-05-30", "2023-06-28", "2025-02-14", "2024-08-22", "2024-08-22", "2024-09-04", "2024-06-05", "2025-02-07", "2024-06-04", "2024-05-30", "2024-11-12", "2024-11-12", "2024-11-20", "2024-12-04", "2024-12-04", "2024-12-04", "2025-02-20", "2025-02-03", "2024-12-07", "2024-12-21", "2024-12-23", "2024-12-23", "2025-01-11", "2025-02-07", "2024-12-04", "2024-12-04", "2024-12-21", "2024-12-11", "2025-02-07", "2025-01-22", "2024-11-13", "2025-02-20", "2025-02-20", "2025-03-06", "2025-02-02", "2025-02-02", "2025-02-06", "2025-02-11", "2025-02-04", "2025-02-19", "2025-02-11", "2025-02-07", "2025-02-07", "2025-02-07", "2025-03-06", "2025-02-02", "2025-02-14", "2025-02-12", "2025-02-02", "2025-02-20", "2025-02-20" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "TIADYLT ER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALLOPURINOL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DILTIAZEM 24HR ER (CD)", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LEVETIRACETAM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DILTIAZEM 24HR ER (LA)", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COLCHICINE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRAMADOL HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FUROSEMIDE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CIPROFLOXACIN HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ATORVASTATIN CALCIUM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DOXYCYCLINE HYCLATE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COMIRNATY 2024-2025", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AZITHROMYCIN", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LABETALOL HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LISINOPRIL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLULAVAL QUAD 2022-2023", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONETOUCH ULTRA TEST STRIP", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COMIRNATY 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PREVNAR 20", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AREXVY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD QUAD 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "1", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }