{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "CLAUDIA WOOD", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "62 ASGARD RD", "city": "WEST CHESTERFIELD", "state": "NH", "zip": "03466", "dob": "1958-01-09", "age": "", "mstatus": "", "insh": 10000107959, "cliId": "", "pno": 6032566908, "cno": "", "email": "", "ename": "", "eno": "", "pphy": "METSCH, LAURA", "ppno": 8022570341, "pcpadd": ",", "pcpcity": "", "pcpstate": "", "pcpzip": "00000", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "BRATTLEBORO FAMILY MEDICINE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2025", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "62 ASGARD RD", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "WEST CHESTERFIELD", "mstate": "NH", "mzip": "03466", "pcpfaxno": "", "pcpnpi": 1205800695, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "1C40Y16KN03", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "1" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "No Ethnicity" ] ], "comment": [ [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "S52501A", "M25572", "M109", "R300", "N390", "R309", "H5213", "M76822", "I10", "E119", "M542", "R112", "Z1231", "Z13820", "Z780", "E7800", "E669", "M2012", "M79672", "S98012A", "J159", "E785", "S99822A", "M79673", "M25531", "S62111A", "W010XXA" ], "date": [ "2024-10-04", "2024-09-10", "2024-09-10", "2024-11-20", "2024-11-20", "2024-11-20", "2024-12-20", "2024-02-20", "2025-01-23", "2025-01-24", "2025-02-21", "2025-02-21", "2025-03-21", "2025-03-21", "2025-03-21", "2023-12-30", "2023-10-03", "2024-08-24", "2024-08-24", "2024-01-02", "2024-04-18", "2024-07-06", "2024-08-24", "2024-09-10", "2024-09-30", "2024-09-30", "2024-09-30" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "KETOROLAC TROMETHAMINE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "EZETIMIBE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "HYDROCHLOROTHIAZIDE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CITALOPRAM HBR", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LOSARTAN POTASSIUM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METFORMIN HCL ER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD QUAD 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRULICITY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METHYLPREDNISOLONE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CLOTRIMAZOLE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ROSUVASTATIN CALCIUM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "OXYCODONE HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PREDNISONE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LORAZEPAM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALBUTEROL SULFATE HFA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LEVOFLOXACIN", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONDANSETRON HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CLINDAMYCIN HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRAMADOL HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SPIKEVAX 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [], [ "" ], [ "" ], [], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "", "", "", "" ], [], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "comment": [ [ "", "", "", "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ], [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }