{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "Paul J Allen", "gend": 0, "currentgend": "", "add": "16 MASSACHUETTS AVE", "city": "South Portland", "state": "ME", "zip": "04106", "dob": "1943-02-21", "age": "", "mstatus": "", "insh": "00007353900", "cliId": "", "pno": "2076197156", "cno": "2077121614", "email": "pallenjr17@gmail.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "CHAPPELLE, CATHRA M", "ppno": "2078282402", "pcpadd": "PO BOX 9746,", "pcpcity": "PORTLAND", "pcpstate": "ME", "pcpzip": "41045040", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "MARTINS POINT HEALTH CARE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2026", "region": "", "aligned": "", "ano": "2077121556", "add2": "", "add3": "", "madd1": "16 MASSACHUETTS AVE", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "South Portland", "mstate": "ME", "mzip": "04106", "pcpfaxno": "2078282425", "pcpnpi": "1912957069", "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "4NQ9EJ8HF55", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "1" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "No Ethnicity" ] ], "comment": [ [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": [] }, { "a": { "indx": [ "1", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "R29898", "I2510", "Z955", "Z7982", "I10", "I340", "E785", "I252", "Z0101", "M6281", "R2689", "E782", "E1165", "L570", "M5136", "M5137", "R7989", "E1122", "C61", "R5383", "I25110", "M5450", "M48061", "E119", "R350", "Z13228", "R918", "Z23", "R6889", "S0003XA", "S066X0A", "W19XXXA", "R079", "S066X9S", "I080", "R931", "I200", "I214", "I609", "S199XXA", "S299XXA", "S3993XA", "I2584", "R0600", "R791" ], "date": [ "2025-05-22", "2025-10-11", "2025-12-01", "2024-06-11", "2025-10-10", "2025-06-06", "2025-10-10", "2025-10-10", "2025-03-04", "2024-01-23", "2024-01-23", "2025-06-12", "2025-11-11", "2024-10-04", "2023-04-04", "2023-03-03", "2025-07-11", "2026-01-06", "2023-08-15", "2024-06-17", "2025-12-11", "2023-04-04", "2023-04-04", "2025-06-12", "2023-08-15", "2023-11-27", "2025-09-27", "2024-09-10", "2023-01-01", "2024-09-16", "2024-09-16", "2024-09-16", "2025-09-27", "2024-09-17", "2025-09-29", "2025-09-29", "2025-09-30", "2025-09-29", "2024-09-17", "2024-09-16", "2024-09-16", "2024-09-16", "2025-09-29", "2025-09-27", "2025-09-27" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "PANTOPRAZOLE", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ROSUVASTATIN", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GLIPIZIDE", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CLOPIDOGREL", "75 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NITROGLYCERIN", "0.4 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MODERNA COVID-", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METOPROLOL SUCC", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SPIKEVAX", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FAMOTIDINE", "40 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "OMEPRAZOLE", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUZONE HIGH-DOSE QUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METFORMIN", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COMIRNATY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "JANUVIA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SERTRALINE", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRESIBA FLEXTOUCH", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONETOUCH ULTRA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRULICITY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AZITHROMYCIN", "250 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LOSARTAN", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BD ULTRA-FINE NANO (REF", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONETOUCH DELICA PLUS", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ABRYSVO W\/ DILUENT SYRINGE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TOUJEO SOLOSTAR", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "EMBECTA NANO", "2ND GEN", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ZEGALOGUE", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }