{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "Dorothy Havey", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "26 MAIN ST NORTH", "city": "FRANKFORT", "state": "ME", "zip": "04438", "dob": "1938-04-22", "age": "", "mstatus": "", "insh": "10000009320", "cliId": "", "pno": 2073233121, "cno": "", "email": "julifirefli@yahoo.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "PAYNE, CHRISTINE E", "ppno": "", "pcpadd": "PO BOX 1599,", "pcpcity": "BANGOR", "pcpstate": "ME", "pcpzip": "44021599", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "SEAPORT COMMUNITY HEALTH CENTER", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2026", "region": "", "aligned": "", "ano": 2072235367, "add2": "", "add3": "", "madd1": "PO BOX 3", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "FRANKFORT", "mstate": "ME", "mzip": "04438", "pcpfaxno": "", "pcpnpi": 1558388363, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "6T12NT2TY19", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "1", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "B9620", "I5031", "R52", "Z23", "U071", "N390", "I130", "R4182", "R0602", "I700", "I499", "D6869", "R410", "R0609", "N184", "M25511", "I10", "F418", "M5116", "M4726", "M4317", "E559", "S199XXA", "S0003XA", "M109", "I639", "R220", "S060X0A", "R32", "I6523", "R6889", "Z743", "J984", "J90", "R112", "M25561", "M25562", "W19XXXA", "E6601", "M79652", "I5033", "I21A1", "Z66", "N2581", "N200", "H7091", "R413", "R601", "I77819", "K30", "R531", "J9811", "R0902", "R058", "Z9981", "E7801", "R1310", "J9611", "E876", "I5032", "R9431", "Z96653", "R55", "R918", "N179", "E8720", "D649", "E782", "S72101A", "R110", "E213", "R002", "R064", "M25462", "R053", "J9801", "S72101S", "R61", "N186", "S72141A", "I4891", "A4151", "D696", "R5383", "F419", "Z4682", "I4821", "M79604", "R079", "S72141D", "Z466", "S3289XA", "S51812A", "S51812D", "R296", "Z22322", "K5900", "Z98890", "T17300A", "H538", "S0003XD", "M5416", "E790", "Z515", "I252", "R059", "F320", "R300", "D72829", "N189", "I2510", "F0150", "I480", "Z22338", "N281", "I509", "F411", "I69320", "R0600", "G4700", "R451", "M25569", "Z79899", "Z5189", "M7071", "E039", "I129", "I50810", "M461" ], "date": [ "2025-01-06", "2025-11-01", "2025-12-04", "2025-10-23", "2025-01-11", "2025-01-10", "2025-07-11", "2025-01-27", "2025-05-29", "2025-01-12", "2024-03-29", "2024-10-22", "2024-03-29", "2024-04-03", "2025-07-11", "2023-08-16", "2025-10-30", "2024-07-22", "2023-08-21", "2023-08-21", "2023-08-21", "2024-02-23", "2025-07-19", "2025-02-15", "2024-10-22", "2024-12-26", "2025-02-15", "2025-02-15", "2024-03-25", "2024-12-26", "2024-03-29", "2025-11-27", "2025-12-15", "2025-12-15", "2025-11-18", "2025-07-22", "2025-07-22", "2025-07-19", "2025-01-08", "2025-07-19", "2025-06-10", "2025-04-02", "2025-04-02", "2025-03-20", "2025-03-27", "2025-01-10", "2025-01-10", "2025-01-11", "2025-01-10", "2025-01-10", "2025-01-02", "2024-12-26", "2025-12-14", "2025-12-14", "2025-12-14", "2024-03-31", "2025-12-02", "2026-01-29", "2025-02-13", "2025-04-04", "2025-01-14", "2025-07-22", "2025-07-24", "2025-11-27", "2026-01-15", "2025-01-02", "2026-01-12", "2024-02-23", "2025-12-11", "2025-12-22", "2024-09-26", "2025-03-31", "2025-03-31", "2025-07-22", "2025-11-19", "2025-05-29", "2025-12-15", "2024-06-10", "2025-08-06", "2025-11-27", "2025-03-10", "2024-12-25", "2025-07-31", "2024-12-03", "2026-02-03", "2025-11-28", "2025-08-25", "2025-11-27", "2025-03-31", "2026-01-09", "2025-04-09", "2025-11-27", "2025-07-24", "2025-08-07", "2025-02-15", "2025-12-22", "2025-08-04", "2025-04-09", "2025-12-02", "2024-06-06", "2025-02-18", "2023-08-21", "2023-08-16", "2026-02-09", "2025-03-03", "2023-10-19", "2024-12-06", "2024-09-30", "2026-01-27", "2026-01-27", "2025-08-01", "2025-08-01", "2025-08-01", "2025-01-11", "2025-05-15", "2025-01-23", "2025-01-28", "2025-02-01", "2024-08-22", "2026-02-03", "2026-02-03", "2025-07-23", "2025-01-08", "2025-01-08", "2023-11-17", "2026-01-12", "2024-10-23", "2025-01-17", "2023-10-06" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "AMLODIPINE", "5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Spikevax 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "METOPROLOL TART", "50 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FUROSEMIDE", "40 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CITALOPRAM", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALLOPURINOL", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "VENTOLIN HFA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LORAZEPAM", "0.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLOVENT HFA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PREDNISONE", "1 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NITROGLYCERIN", "0.4 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DULOXETINE", "30 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CLOPIDOGREL", "75 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ELIQUIS", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PANTOPRAZOLE", "40 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "REPATHA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AMIODARONE", "200 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRAZODONE", "50 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CEFUROXIME", "250 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "REPATHA SURECLICK", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SERTRALINE", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AREXVY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Prevnar 20", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FOSFOMYCIN", "3 GM", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "EZETIMIBE", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Hydroxyzine Hcl", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Morphine Conc", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALBUTEROL HFA", "90 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUTICASONE PROP", "50 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BREYNA", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ACETAMINOPHEN\/CODEINE PHOS", "300\/30 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CEFDINIR", "300 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DOXYCYCLINE MONOHYDRATE", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONDANSETRON", "4 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DOXYCYCLINE HYCLATE", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FAMOTIDINE", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "OSELTAMIVIR", "30 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Liothyronine", "5 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PREVNAR", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SPIKEVAX", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }