{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "Ruth Denyer", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "63 SMITH ST", "city": "Auburn", "state": "ME", "zip": "04210", "dob": "1931-12-28", "age": "", "mstatus": "", "insh": "10000010671", "cliId": "", "pno": "2077137877", "cno": "2077136476", "email": "rdturcotte@gmail.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "DECK, MARCUS M", "ppno": "2077984400", "pcpadd": "PO BOX 9746,", "pcpcity": "PORTLAND", "pcpstate": "ME", "pcpzip": "41045040", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "MARTINS POINT HEALTH CARE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2026", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "63 SMITH ST", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "Auburn", "mstate": "ME", "mzip": "04210", "pcpfaxno": "2077984018", "pcpnpi": "1891717872", "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "1K77EA5FE59", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "1" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "No Ethnicity" ] ], "comment": [ [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": [] }, { "a": { "indx": [ "1", "" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "R310", "E119", "Z794", "D500", "I4891", "I10", "N179", "D509", "R319", "Z7901", "E1122", "N1830", "R7989", "Z466", "Z23", "E039", "R110", "R531", "Z8551", "N3941", "I739", "C679", "D090", "C661", "H6123", "Z79899", "I5030", "D62", "K5730", "N1330", "N3001", "Z87440", "M4800", "I4819", "E1165", "D649", "D6869", "M6281", "Z515", "C669", "R296", "Z9989", "I440", "Z0189", "Z0000", "I130", "M19041", "N390", "I5020", "E1151", "R001", "N189", "N319", "Z960", "S0990XA", "S199XXA", "N2889", "R059", "E11649", "R4020", "E162", "R5381", "Z7409", "K5790", "Z96643", "R935" ], "date": [ "2024-12-06", "2025-05-08", "2025-05-08", "2025-05-08", "2025-12-08", "2025-05-08", "2025-05-08", "2024-12-20", "2025-07-03", "2024-10-14", "2024-12-03", "2024-10-14", "2024-10-21", "2025-11-20", "2025-05-08", "2025-09-18", "2024-08-11", "2025-01-20", "2025-07-03", "2024-08-22", "2024-10-15", "2025-11-19", "2025-08-20", "2025-11-19", "2025-02-12", "2025-12-08", "2023-10-12", "2024-12-14", "2024-12-06", "2025-01-22", "2023-07-01", "2023-07-01", "2023-10-13", "2025-06-11", "2025-06-10", "2024-12-20", "2024-12-03", "2024-12-20", "2025-11-19", "2025-09-08", "2024-09-06", "2024-09-06", "2024-08-11", "2023-10-19", "2025-12-08", "2024-12-03", "2024-12-03", "2024-07-31", "2025-12-08", "2024-11-14", "2023-04-14", "2024-11-27", "2024-11-27", "2025-01-30", "2024-10-15", "2024-10-15", "2024-11-27", "2024-08-11", "2025-03-10", "2025-03-10", "2025-03-10", "2024-12-06", "2024-12-06", "2023-01-18", "2023-01-18", "2023-01-18" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "HYDRALAZINE", "50 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BD ULTRA-FINE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "RELION PREMIER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONDANSETRON", "4 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LORAZEPAM INTENSOL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GLIPIZIDE", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ATORVASTATIN", "80 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ISOSORBIDE MONONITRATE", "30 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LEVOTHYROXINE", "88 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRIAMCINOLONE ACET", "0.001", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DEXCOM G", "7 RECEIVER", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SOLIFENACIN", "5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALBUTEROL HFA", "90 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PREMIER CLASSIC GLUCOSE METER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ULTRA THIN LANCETS", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GLIPIZIDE ER", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "POTASSIUM CL", "20 MEQ", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD QUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TAMSULOSIN", "0.4 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BUMETANIDE", "1 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AMIODARONE", "200 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALPRAZOLAM", "0.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CEPHALEXIN", "500 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "HYDRALAZINE HCL", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AMLODIPINE", "5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LOSARTAN", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "RELION PRIME TEST STRIPS", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GLUCAGON EMERGENCY KIT", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NOVOLIN N", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LORAZEPAM", "0.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ABRYSVO W\/ DILUENT SYRINGE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "RELION PRIME", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SPIKEVAX", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AMOXICILLIN", "500 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CARVEDILOL", "12.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CITALOPRAM", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NITROFURANTOIN MACRO\/MONO", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CIPROFLOXACIN", "500 MG", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }