{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "Diane R Mottram", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "23 SUNSET VIEW", "city": "SABATTUS", "state": "ME", "zip": "04280", "dob": "1948-11-19", "age": "", "mstatus": "", "insh": "10000039559", "cliId": "", "pno": 2077837883, "cno": "", "email": "deeonpond@gmail.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "CLOUTIER, LISE M", "ppno": 2077955700, "pcpadd": "2 LIVEWELL DR,", "pcpcity": "KENNEBUNK", "pcpstate": "ME", "pcpzip": "40436762", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "CENTRAL MAINE INTERNAL MEDICINE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2026", "region": "", "aligned": "", "ano": 2077137883, "add2": "", "add3": "", "madd1": "23 SUNSET VIEW", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "SABATTUS", "mstate": "ME", "mzip": "04280", "pcpfaxno": 2074678969, "pcpnpi": 1386624096, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "3TH2RH1UT99", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "", "", "", "", "", "", "", "1" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": { "indx": [ [ "No Ethnicity" ] ], "comment": [ [ "" ] ], "sub": [] } } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "E118", "Z794", "L659", "M79603", "I10", "G4700", "L648", "K0889", "R220", "K122", "F321", "M25511", "F419", "Z0101", "H401131", "E119", "Z9841", "Z9842", "Z0000", "M1812", "R42", "Z1231", "E11319", "E113292", "J45909", "E785", "D7589", "F32A", "M67432", "I517", "I3139", "I350", "I3489", "M85852", "Z780" ], "date": [ "2025-11-20", "2025-08-19", "2024-09-23", "2023-07-20", "2025-09-09", "2023-07-20", "2025-08-28", "2024-03-31", "2024-03-31", "2024-03-31", "2025-02-21", "2024-03-26", "2025-02-21", "2025-09-09", "2024-09-10", "2025-12-02", "2024-09-10", "2024-09-10", "2025-05-20", "2024-01-26", "2024-07-30", "2026-02-02", "2025-09-09", "2023-08-29", "2023-03-20", "2023-03-20", "2024-06-24", "2025-09-09", "2024-05-14", "2025-12-01", "2026-01-09", "2025-12-01", "2024-04-10", "2024-02-01", "2024-02-01" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "Latanoprost 0.005 % Ophth Sol B&L", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DULOXETINE", "60 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MONTELUKAST", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AMOXICILLIN", "500 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ROSUVASTATIN CALCIUM", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ROSUVASTATIN", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GLIPIZIDE", "5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GABAPENTIN", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Comirnaty 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Fluad Quad 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ALBUTEROL HFA", "90 MCG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LOSARTAN\/HYDROCHLOROTHIAZIDE", "100\/25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONETOUCH VERIO TEST STRIP", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONETOUCH VERIO", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "AREXVY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Novolin 70\/30 Flexpen", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MECLIZINE", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "TRULICITY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "JARDIANCE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LABETALOL", "200 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COMIRNATY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "WIXELA INHUB", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LOSARTAN", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "SERTRALINE", "25 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUZONE HIGH DOSE", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MINOXIDIL", "2.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Embecta Ultra-Fine (Ref 320119)", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Bd Ultra-Fine Mini (Ref 320119)", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "MOUNJARO", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Bd Nano 2 Gen", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Novolin 70\/30", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "NOVOLIN", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "LATANOPROST", "0.00005", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BD ULTRA-FINE MINI (REF", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "EMBECTA ULTRA-FINE (REF", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD QUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BD NANO", "", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }