{ "version": "0.4", "data": [ { "t": "Demographics", "q": [ { "name": "Bonita R Willhite", "gend": 1, "currentgend": "", "add": "565 HUSSEY HILL", "city": "VASSALBORO", "state": "ME", "zip": "04989", "dob": "1957-01-28", "age": "", "mstatus": "", "insh": "10000089788", "cliId": "", "pno": 2078077549, "cno": "", "email": "bonniewillhite@yahoo.com", "ename": "", "eno": "", "pphy": "STEVENS, ROBERT B", "ppno": 2074652181, "pcpadd": "Oakland Family Medicine,9 Pleasant St", "pcpcity": "Oakland", "pcpstate": "ME", "pcpzip": "04963", "pcpcounty": "", "pcpid": "", "pcpname": "OAKLAND FAMILY MEDICINE", "plan": "Martin's Point", "program": "Medicare", "lob": "GA - 2026", "region": "", "aligned": "", "ano": "", "add2": "", "add3": "", "madd1": "565 HUSSEY HILL", "madd2": "", "madd3": "", "mcity": "VASSALBORO", "mstate": "ME", "mzip": "04989", "pcpfaxno": 2074654629, "pcpnpi": 1407176175, "currentgendcomment": "", "pphycomment": "", "uniqueid": "", "medicareid": "8EC0U66QM09", "medicaidid": "", "pcpFlag": "" }, { "a": { "indx": [ "1", "", "", "", "", "", "", "" ], "comment": [ "", "", "", "", "", "", "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Previously Documented Conditions", "q": [ { "a": { "diag": [ "C183", "Z4689", "N814", "Z5111", "Z0000", "C189", "Z451", "D6959", "D2272", "L570", "R6889", "M8589", "Z780", "C787", "Z1379", "R160", "R32", "Z1231", "M25562", "Z136", "R1013", "Z79899", "R933", "L814", "D225", "L821", "D2261", "I3139", "I517", "I2720", "I361", "J069", "Z79631", "Z7689", "Z452", "R92333", "Z0100", "R1011", "D485", "M1712", "C220", "Z01419", "D126", "R87610", "R7989", "K828", "R112", "R109", "K6389", "H5213", "H52223", "H524", "Z1151", "M8580", "Z792", "D509", "R197" ], "date": [ "2026-01-06", "2023-08-30", "2023-09-12", "2026-01-20", "2025-09-18", "2026-02-13", "2026-02-05", "2026-02-10", "2025-12-31", "2025-10-24", "2023-12-28", "2025-10-21", "2025-10-21", "2026-01-06", "2025-10-21", "2025-12-29", "2023-08-30", "2025-10-21", "2023-09-12", "2025-10-22", "2025-09-16", "2025-11-24", "2025-11-24", "2025-12-31", "2025-12-31", "2025-12-31", "2025-12-31", "2026-01-21", "2026-01-21", "2026-01-21", "2026-01-21", "2026-01-06", "2026-01-06", "2026-02-06", "2026-01-22", "2025-10-21", "2025-12-17", "2025-12-29", "2025-12-31", "2023-08-29", "2025-10-30", "2024-03-22", "2025-09-23", "2023-03-06", "2025-09-19", "2025-09-19", "2025-09-26", "2025-09-17", "2025-09-24", "2024-12-19", "2024-12-19", "2024-12-19", "2023-03-06", "2025-09-18", "2025-12-02", "2023-11-30", "2025-09-26" ], "priorHcc": [ "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "", "" ] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "COVID Screening", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Self-Assessment and Social History (SDOH)", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Activities of Daily Living", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Medical History", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Family History", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Preventive Care", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Allergies \/ Medications", "q": [ { "a": [] }, { "a": { "comment": "", "sub": [ [ "", "", "ALENDRONATE", "70 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "Comirnaty 2023-2024", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "COMIRNATY", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "BRAFTOVI", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "FLUAD", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "GAVILYTE-N", "", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "OMEPRAZOLE", "20 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "DOXYCYCLINE MONOHYDRATE", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CLONAZEPAM", "0.5 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "ONDANSETRON", "8 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "PROCHLORPERAZINE", "10 MG", "", "Select", "Select", "" ], [ "", "", "CEFPODOXIME", "100 MG", "", "Select", "Select", "" ] ] } }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Assessment of Diagnoses", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Pain", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Vital Signs", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Exam Review", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Screenings Needed", "q": [ { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": { "indx": [ "", "1" ], "comment": [ "", "" ], "sub": [] } }, { "a": [] } ] }, { "t": "Mini-Cog", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Home Safety & Personal Goals", "q": [ { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] }, { "a": [] } ] }, { "t": "Active Problem Conditions", "q": [ { "a": [] } ] }, { "t": "Patient Summary", "q": [ { "a1": "", "a2": "", "a3": "", "a4": "", "a5": "", "a6": "", "a7": [], "a8": "", "a9": "", "a10": [], "a11": "", "a12": "", "a13": "" } ] } ] }